Pierre Charles Alexandre Louis, la evidencia en medicina

Pierre Charles Alexandre Louis. Foto DP de Eugène Joseph Woillez

En 1828, un médico parisino puso en jaque una idea que se apoyaba en la más antigua y sólida práctica de la medicina y ayudó así a fundar la medicina basada en evidencias y la epidemiología moderna.

El médico era Pierre Charles Alexandre Louis, de 41 años de edad, del hospital La Charité. La idea era del respetado François Joseph Victor Broussais, que decía que todas las fiebres tenían la misma causa, la inflamación de los órganos, y disponía que se trataran con una sangría en la piel más cercana al órgano afectado, utilizando lancetas para perforar vasos sanguíneos , ventosas o, sobre todo, sanguijuelas.

Por entonces se pensaba que las “fiebres” no eran un síntoma, sino la enfermedad en sí. De allí que se hablara –y aún se hable- de fiebre amarilla, puerperal, etc. Era una época anterior a que Louis Pasteur y Robert Koch desarrollaran la teoría de los gérmenes patógenos que por primera vez daría una explicación científica de muchas enfermedades. Los médicos literalmente sabían muy poco, e intentaban usar la tradición, la experiencia y la especulación para darle respuestas a sus pacientes.

La antigua práctica de la medicina era la teoría hipocrática de que el cuerpo humano constaba de cuatro “humores” o líquidos (bilis amarilla, bilis negra, flema y sangre) y que la enfermedad se producía cuando había un desequilibrio entre ellos por exceso de sangre. La práctica había sido un estándar del tratamiento médico desde la antigua Grecia y nunca había sido desafiada ni siquiera ante el evidente hecho de que no era eficaz. Todas las autoridades médicas lo aceptaban, y no se discutía.

Las sangrías podían ser brutales, exigiendo a veces que se extrajeran volúmenes tales de sangre que literalmente podían matar al paciente y que hicieron enorme daño.

¿Cómo someter a prueba la propuesta de Broussais? La práctica de las sangrías era tan común que, según cuenta el médico e historiador Alfredo Morabia, sólo en 1833 Francia importó más de 42 millones de sanguijuelas para ellas. Pierre Charles Alexandre Louis dudaba de Broussais y creía tener la respuesta: había que contar... contar a los pacientes, sus circunstancias, los tratamientos que recibían, y aplicar la estadística para desentrañar la eficacia de los tratamientos.

Lo llamó el “método numérico”, que le permitía estudiar con una profundidad sin precedentes la distribución de la enfermedad en una población y los determinantes y hechos que la afectaban, lo que hoy se conoce como “epidemiología” y que va más allá de las epidemias en sí. Toda enfermedad se valora epidemiológicamente cuando se analiza en términos de la población a la que afecta.

Lo que publicó en 1828 fue un artículo llamado “Investigación sobre los efectos de la sangría en algunas enfermedades inflamatorias”, donde daba los resultados de su aproximación. A lo largo de su labor en el hospital parisino de La Charité, había reunido numerosos casos clínicos. De entre ellos, seleccionó a 77 que no sólo tenían pneumonía, sino que tenían la misma forma de pneumonía, todos habían tenido una salud perfecta al momento de que se presentara la enfermedad y eran similares en otros aspectos. Los dividió en dos grupos, los que habían sido sangrados los primeros días de la enfermedad y los que habían sido sangrados tardíamente y descubrió que el primer grupo había sufrido un 44% de muertes mientras que el segundo sólo había sufrido un 25%, lo cual era sorprendente. Concluyó así que, teniendo en cuenta la mortalidad y la duración de la enfermedad, las sangrías de Broussais tenían poca utilidad.

Hoy diríamos que la muestra con la que trabajó Pierre Charles en este primer estudio era demasiado reducida y que no había hecho un esfuerzo por evitar que el azar jugara un papel relevante en sus resultados. Pero todo esto la medicina aprendió a hacerlo después de que Pierre Charles marcara el camino. Él mismo pensaba que necesitaba muestras mayores. “Supongamos”, escribió dando una idea de las poblaciones con las que debería trabajar, “que 500 de los enfermos, tomados de la misma manera, son sometidos a un tipo de tratamiento y otros 500, tomados de la misma manera, son tratados de un modo diferente. Si la mortalidad es mayor entre el primer grupo que entre el segundo, ¿no debemos concluir que el tratamiento era menos apropiado o menos efectivo en la primera categoría que en la segunda?”

Del mismo modo, Pierre Charles subrayó, en sus escritos, la necesidad de que se diera cuenta de factores tales como la edad, dieta, gravedad de la enfermedad y otros tratamientos, de modo que la comparación realmente consiguiera aislar la influencia de la variable que estudiaba.

Su trabajo, que enfatizaba la importancia de la observación y del tratamiento matemático de los casos que estudiaba, sería parte de la revolución que la medicina experimentó a mediados del siglo XIX, adoptando los métodos científicos también de otras formas, como los estudios fisiológicos experimentales y el trabajo de laboratorio.

No era extraño que Pierre Charles Alexandre Louis, nacido en 1787 participara en una revolución cuando él mismo era un verdadero producto de la Revolución Francesa que estalló cuando él tenía dos años. Hijo de un comerciante en vinos de clase baja, sólo pudo acceder a la universidad y a la posibilidad de estudiar medicina nada menos que en París debido a las nuevas ideas que planteaban que el conocimiento no era sólo para la aristocracia. Después de recibir su título en 1813, practicó la medicina en Rusia antes de volver a París y desarrollar sus estudios e ideas.

La revolución dependió, sobre todo, de los alumnos de Pierre Charles, que fundaron la Sociedad para la Observación Médica en París y desarrollaron sus ideas. Fueron esos alumnos los que introdujeron conceptos clave como la “inmunidad de manada” que explica el funcionamiento de las vacunas, la tasa de mortalidad y otros que hoy son parte esencial de los estudios clínicos con los que se evalúan medicamentos, técnicas y procedimientos para desarrollar la medicina basada en evidencias... la medicina que no depende de la especulación sino de los datos de la ciencia, y que ya no necesita millones de sanguijuelas como parte de la terapia.

Gaspar Casal, el pionero español La aproximación científica a la medicina comienza en España con Gaspar Casal, nacido en Gerona en 1680 y que trabajó en Asturias durante 34 años, período en el cual describió la pelagra o “mal de la rosa”, provocada por la deficiencia de vitamina B6. Casal se adscribió a la revolución científica, usando la observación y la teorización racional en lugar de la medicina de autoridad. Con esas bases, correlacionó la pelagra con la dieta de quienes la padecían, aproximación que, con el tiempo, demostraría ser la correcta.

(Publicado el 3/9/16)