Médicos en el frente

El médico canadiense internacionalista
Norman Bethune operando en 1937.
(Foto D.P. Library and Archives
Canada, vía Wikimedia Commons)

La medicina de campaña siempre es una práctica al límite, donde la emergencia es permanente y el médico se ve continuamente enfrentado a decisiones no sólo referentes a sus conocimientos profesionales, sino en cuanto a lo que debe sustituir, de lo que debe prescindir o lo que debe improvisar para atender a sus pacientes. Y es también, por eso, contradictoria y a veces cruelmente, espacio de innovación nacida al calor de lo inmediato del dolor y la angustia.

Pero el paciente al que el médico de campaña atiende debería ser un soldado que ha decidido ir a combate sabiendo que puede ser herido en el campo de batalla. La Guerra Civil Española, sin embargo, según Nicholas Coni, del Real Colegio de Médicos de Gran Bretaña, no sólo provocó probablemente el medio millón de vidas perdidas, sino que bien puede haber sido la primera en la que murieron más civiles que combatientes. Los médicos de campaña, pues, se vieron en la necesidad de atender civiles y no sólo a los combatientes.

Si la línea entre combatiente y población civil se volvió imprecisa, también se desdibujó la frontera entre médicos militares y civiles, nos cuenta Coni, y con frecuencia los combatientes eran evacuados a hospitales civiles tras las líneas para ser atendidos. Pero había también médicos civiles que se enrolaban voluntarios en uno u otro bando. Los que entraban en la sanidad militar republicana, se militarizaban con el grado de alférez médico y se les impartían principios de sanidad militar.

Si bien los médicos militares apoyaron mayoritariamente a los alzados, en general los médicos civiles consiguieron escapar a las represalias tan comunes en esta sanguinaria guerra, pues ambos bandos necesitaban, siempre, más médicos. Esto hace especialmente llamativo que los oficiales médicos alemanes que llegaron en apoyo a los golpistas no atendieran a heridos españoles, sino únicamente a combatientes alemanes que luchaban del lado de los insurrectos.

Entre los médicos destacados del conflicto está Josep Trueta i Raspall, que ya era un innovador en la traumatología cuando, como jefe de servicio del Hospital General de Barcelona, enfrentó la avalancha de bajas causadas por cuatro días de bombardeos a cargo de la fuerza aérea de Mussolini y que dejaron más de 2.500 muertos en la ciudad condal. Allí, puso en práctica una aproximación a la atención de fracturas para evitar la gangrena gaseosa que incluía la eliminación de todo el tejido muerto, dañado o contaminado (llamada “desbridamiento”), la limpieza de la herida y el uso de un escayolado para inmovilizar la fractura hasta que soldara, que había sido usado anteriormente sin mucho éxito.

El resultado de este enfoque fue asombroso. De 1073 pacientes, sólo seis fallecieron y 976 consiguieron conservar sus miembros funcionales. Sería una revolución en la práctica ortopédica que se difundiría a través de varios libros de Trueta, el primero de los cuales se publicó ese mismo 1938 en Barcelona: ‘El tratamiento de las fracturas de guerra’.

En el terreno de la anestesia, Joaquín Cortés Laíño cuenta, en su libro ‘Historia de la anestesia en España, 1847-1940’ cómo el procedimiento y productos de la anestesia cambiaron tanto “que en casi nada se parecía a los que los cirujanos estaban acostumbrados en su práctica civil”. La anestesia local era la de elección para operaciones en cabeza, pecho y extremidades, dejando la general, de aplicación más compleja, para cirugías de abdomen. Lo que no había era anestesistas, y el delicado trabajo era realizado por practicantes, estudiantes y enfermeras con poca formación especializada en el área.

El conflicto generó también el primer servicio organizado de ambulancias aéreas, siendo la primera un avión adaptado en los talleres del Palmar, Murcia, con dos camillas que se utilizaban para evacuación urgente de heridos. Junto a este nuevo concepto sobrevivían, a ambos lados de la línea de combate, las ambulancias de mulas que llevaban a ambos lados, como alfojas, dos camillas para movilizar heridos por terrenos escarpados.

La República contaba además con médicos voluntarios internacionalistas, como el canadiense Norman Bethune, que para serlo dejó su puesto de Jefe de Servicio del Hospital Sacré-Coeur de Montreal. Como parte de su labor, propuso y organizó en Madrid lo que se convertiría en la primera unidad médica móvil del mundo, dedicada a la transfusión de sangre. En esta misma especialidad, Federico Durán Jordá estableció métodos de recolección y análisis de sangre para transfusiones, logrando evitar en muchos casos que se utilizara para las transfusiones sangre contaminada con malaria, sífilis o tuberculosis.

En el terreno de las transfusiones también destacó el médico británico Reginald Saxton, quien estableció un laboratorio móvil para identificar los tipos sanguíneos de donantes y receptores, el cual llevaría a un legendario hospital instalado en las cuevas del Ebro durante la batalla.

Aunque la penicilina había sido descubierta en 1928 por Alexander Fleming, su utilización clínica no empezaría sino hasta la década de 1940 animada por la Segunda Guerra Mundial. Pero los médicos españoles tenían al menos los primeros medicamentos antibióticos, las sulfonamidas que se habían empezado a comercializar en 1932 en Alemania.

Finalmente, la guerra civil fue el primer conflicto en el que se utilizó ampliamente la vacuna antitetánica para evitar que las heridas de guerra derivaran en muertes por infección de tétanos. Esta vacuna había sido desarrollada en 1924 por P. Descombey en Francia y aún estaba en fase experimental. Pero en la guerra muchas veces es necesario ser audaz porque los resultados de la inacción pueden ser mucho más graves que los de muchas acciones.

El corazón del cirujano

Corazón recién trasplantado en el tórax
del receptor.
(Foto CC o GFDL de Vasily I. Kaleda,
vía Wikimedia Commons)

Los trasplantes cardiacos, tan comunes hoy en día, hace 50 años eran un sueño... hecho realidad con conocimientos reunidos por las más diversas disciplinas.

El 3 de diciembre de 1967, al frente de un equipo de 30 personas, el cirujano sudafricano Christiaan Barnard concluía una operación de nueve horas de duración, le aplicaba una pequeña descarga eléctrica a su paciente y, después de observar lo que ocurría, dijo sorprendido: “Va a funcionar”.

Lo que iba a funcionar era una de las grandes revoluciones de la medicina. La intervención que habían realizado Barnard y su equipo en el hospital Groote Schur de Ciudad del Cabo era el primer trasplante de corazón. Habían tomado el de la joven de 24 años Denise Darvall, que había sufrido muerte cerebral el día anterior al ser atropellada, y con él sustituyeron el dañado corazón de un tendero de 54 años de origen lituano, Louis Washkansky, diabético y con un historial de insuficiencia que ya le había causado 3 infartos.

El sueño del trasplante era lógico y antiguo: sustituir un órgano, miembro o parte del cuerpo dañada o inutilizada y con un recambio sano.

Los primeros reportes fiables son de autotraspantes, donde el donante y el receptor son la misma persona, injertos de piel que hizo el cirujano indostano Sushruta en el siglo II antes de la Era Común para reconstruir narices. Pero los problemas de aspesia, rechazos y falta de anestesia que exigía que el paciente soportara terribles dolores o se emborrachara hasta la inconsciencia (y a veces la muerte) hicieron que los procedimientos quirúrgicos se limitaran en gran medida a la medicina de campaña.

Fue hasta el siglo XX cuando empezaron a hacerse trasplantes con conocimientos científicos y probabilidades de éxito. En 1905, Eduard Zim hizo el primer trasplante de córnea en la hoy República Checa. Por esa época, Alexis Carrel y Charles Guthrie desarrollaron los primeros trasplantes de arterias y venas, y en la Primera Guerra Mundial, Harold Gillies hizo grandes avances en injertos de piel para tratar soldados desfigurados en combate.

El problema del rechazo

Pero, una vez que la cirugía ya tenía las herramientas para trasplantar, los receptores rechazaban el trasplante. Es decir, el sistema inmune del receptor del trasplante identifica al tejido u órgano trasplantado como material extraño. Y dado que en condiciones naturales la presencia de un material ajeno implica un ataque, como una infección, el sistema inmune reacciona poniendo en marcha sus mecanismos de defensa para destruir el tejido invasor como lo haría con una bacteria infecciosa.

El rechazo significó un obstáculo para los trasplantes hasta que en 1949 el virólogo australiano Macfarlane Burnet propuso que durante el desarrollo embrionario, los seres aprendían a diferenciar biológicamente entre sí mismos y todo lo que no es su cuerpo. Este concepto fue usado por el biólogo británico Peter Medawar para buscar formas de suprimir al sistema inmune y hacer viables los trasplantes. Burnet y Medawar recibieron el Nobel de Medicina o Fisiología de 1960 y los inmunosupresores abrieron el camino a intentos de trasplantes de diversos órganos, como pulmones, hígado o riñones.

Paro quedaba otro problema por resolver para que la cirugía se planteara la posibilidad de un trasplante cardiaco: sustituir la función de bombeo del corazón y de oxigenación de los pulmones mientras se realizaba la operación. Fue el Dr. Heysham Gibbon, cirujano estadounidense, quien logró desarrollar una máquina cardiopulmonar eficiente y fiable, que el propio Gibbon utilizó para realizar la primera cirugía a corazón abierto de la historia. El procedimiento implica detener el corazón, cortar los grandes vasos sanguíneos, conectarlos a la máquina cardiopulmonar y dejar que ésta mantenga vivo al paciente mientras operamos.

Todos estos avances confluyeron en el momento en que Christiaan Barnard estimuló el nuevo corazón de Louis Washkansky y éste empezó a latir.

El paciente sobrevivió sólo 18 días, pero la hazaña fue de tales proporciones que toda la prensa mundial se hizo eco de esa operación y se multiplicó el interés mundial por los trasplantes. En los dos años siguientes se realizaron unos 150 trasplantes, pero el problema del rechazo se volvió una verdadera muralla. El uso de cantidades masivas de inmunosupresores para evitar que el receptor rechazara el órgano trasplantado dejaba al paciente indefenso ante multitud de infecciones mortales. De hecho, el propio Washkansky murió de una neumonía que su deprimido sistema inmune no pudo combatir. Para 1970, el 80% de los trasplantados moría al cabo de un año y el entusiasmo se empezó a enfriar.

Entre los pocos médicos que siguieron buscando respuestas estaba Norman Shumway, de la Universidad de Stanford, que había hecho el primer trasplante cardiacon en los Estados Unidos, y que en la década de 1970 desarrolló técnicas para identificar los avisos de que el cuerpo de un receptor está preparándose para rechazar un tejido trasplantado y así adaptar la administración de inmunosupresores a cada momento y caso, en lugar de las dosis masivas previas.

Con este avance final, los trasplantes cardiacos se volvieron una de las herramientas normales de la lucha contra las enfermedades cardíacas, y lo siguen siendo hoy, aunque en menor medida de lo que lo podrían ser.

Actualmente, según el experto alemán Reiner Koerfer, se realizan hoy unos 3.500 trasplantes de corazón al año en todo el mundo. En España, se han realizado 6.084 transplantes cardiacos entre 1984 y 2009. En 2009 hubo 274 trasplantes, más de uno cada dos días, mientras que el año de más trasplantes fue el 2001 con 353.

En algunos países, como Estados Unidos, el principal obstáculo es el elevado coste del procedimiento, de más de 150 mil euros, que no es pagado por todos los aseguradores privados de salud y donde no hay la opción de una sanidad pública.

En otros países, donde los costes son más razonables (menos de 60 mil euros en España), el gran problema son los donantes. Porque, aunque España está a la cabeza del mundo en este tema, con 34,4 donantes por millón de habitantes, hacen falta mucho más donantes para salvar todas las vidas que los transplantes pueden salvar. Muchos años de vida si consideramos que el 85% de los pacientes de transplante viven más de un año y el 73% sobrevive más de 5 años de alegrías, tristezas y sentimiento humano al que todos podemos aportar.

El primer trasplante cardiaco en España En la madrugada del 8 al 9 de mayo de 1984, los dcotore Josep María Caralps y Josep Oriol Boni llevaron a cabo el primer trasplante de corazón exitoso en España en el Hospital de Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El paciente, Juan Alarcón Torres, sobrevivió nueve meses. El segundo trasplantado español, operado el 8 de agosto de ese año, sobrevivió 20 años.

Cirugía reconstructiva: rescatar nuestro rostro

El cirujano reconstructivo colombiano
Pedro Antonio Sánchez Mesa operando
(Foto GDFL o CC de Pasm,
vía Wikimedia Commons) 

Los rasgos distintivos de nuestro rostro no son únicamente las claves por las que los demás nos reconocen. Solemos considerarlos también nuestra identidad. Ante el espejo, ese rostro somos nosotros, sin importar que filosóficamente podamos decir que “lo importante es el interior” o que “la verdadera belleza es la que no se ve”, despreciando la superficialidad.

Una persona “desfigurada” es quien tiene profundamente destruidos o alterados sus rasgos faciales. Su problema no es únicamente enfrentar el hecho de que su rostro ha sido dañado, sino que la gente suele reaccionar ante un intenso desfiguramiento de un modo especialmente intenso, tanto que la mutilación (como la amputación de orejas y narices) se ha empleado –y se sigue empleando – como castigo.

Es por ello que reconstruir las facciones deformadas ha sido una búsqueda incesante. En la India, hace unos 2.500 años, el autor Sushruta describe intervenciones para reconstruir lóbulos de las orejas y narices empleando piel de otras partes del rostro, como las mejillas y la frente. En el siglo I de la Era Común, el enciclopedista romano Aulus Cornelius Celsus escribe el tratado “De Medicina”, donde explicaba cómo reconstruir labios, narices y orejas. Y en el siglo IV, el autor griego Oribasius, médico del emperador bizantino Julián El Apóstata, recopiló los textos médicos de su época en su “Synagogue Medicae”, describiendo procedimientos en las cejas, frente, mejillas, nariz y orejas, dando recomendaciones sobre la eliminación de tejidos dañados o muertos (desbridamiento) y el uso de colgajos de piel para los transplantes.

Como tantas otras cosas, los conocimientos antiguos sobre cirugía pasaron a los sabios islámicos mientras que en Europa, aunque las guerras daban a los médicos muchas oportunidades para ejercer y experimentar, la Edad Media suspendió el avance de la cirugía, a tal grado que, en el siglo XII, el Cuarto Concilio Laterano incluyó entre sus disposiciones la prohibición de que los sacerdotes, diáconos y subdiáconos practicaran la cirugía.

La aparición de la anestesia a mediados del siglo XIX, sin la cual todos los procedimientos conocidos hasta entonces eran experiencias escalofriantes de dolor y sufrimiento, disparó los avances de la cirugía, incluida, claro, la reconstructiva, y a fines de ese mismo siglo aparece la cirugía estética, de la mano del médico estadounidense John Roe, quien emprende la remodelación de narices tan popular hasta la actualidad.

Hay casos en los que reconstruir es imposible y es necesario sustituir tejidos. El caso más extremo es el transplante de cara, que ha sido motivo de tratamientos debidamente exagerados en la literatura y el cine, como en la película francesa de 1960 “Les yeux sans visage”, los ojos sin cara, donde un clásico médico enloquecido trasplanta sin éxito sucesivos rostros a su hija. El principal temor expresado por la literatura de horror es que el cambio en aspecto implique un cambio psicológico para mal, especialmente si se ve “la cara de otro” (título, por cierto, de una película japonesa sobre el tema) en el espejo.

El primer transplante parcial de cara puso finalmente a la realidad frente a frente con las especulaciones. El 27 de noviembre de 2005, un equipo de cirujanos franceses trasplantó un triángulo con la piel de la parte inferior del rostro (nariz, boca, barbilla y parte de las mejillas) a Isabelle Dinoire, que por entonces tenía 38 años, a quien su perro le había destrozado la parte inferior del rostro en mayo de ese año.

Entre las pruebas que se le hicieron previo a la decisión de operarla hubo algunas tan esenciales como las resonancias magnéticas que ayudaron a determinar que su corteza cerebral seguí teniendo capacidad de ordenar el movimiento de sus músculos pese a la ausencia de ellos, hasta estudios psicológicos que intentaron determinar si la paciente tenía la entereza emocional necesaria para “vivir con el rostro de otra persona”.

Un año después de la operación, cuando Isabelle Dinoire informó que había conseguido volver a sonreír, algo que pensó que nunca iba a poder volver a hacer. Y, al mismo tiempo, ninguno de los más inquietantes temores sobre la vida “con el rostro de otra persona” se hicieron realidad. De hecho, aunque con labios más gruesos y una nariz más ancha, la Isabelle Dinoire de hoy es razonablemente semejante a la anterior al ataque del animal.

Ante el éxito de esta intervención y de 10 transplantes parciales más que la siguieron, el 20 de marzo de 2010 un equipo de 30 médicos del hospital Vall D’Hebron, en Barcelona, realizó el primer transplante total de cara en una operación de 22 horas de duración. En este caso, no sólo se utilizaron la piel, músculos y ligamentos del donante, sino también parte de los huesos de la zona inferior de la cara, incluidos los pómulos, el paladar, el maxilar superior y la mandíbula.

Pero, ¿por qué el rostro de un receptor de trasplante no es “el de otra persona”, sino que tiende a parecerse al receptor? La reconstrucción facial forense nos ofrece la clave. Los tejidos del rostro tienen una profundidad media determinada, como suelen mostrarlo (a veces fantasiosamente) las series de televisión sobre ciencias forenses.

Las mediciones de profundidad de los tejidos faciales, comenzadas en 1894 por el anatomista alemán Wilhelm His, quien tenía por objeto la reconstrucción del rostro de Johann Sebastian Bach, han continuado hasta la actualidad, dando cuenta de variaciones étnicas y de otro tipo para mejorar la precisión de las reconstrucciones. Esta labor nos han permitido conocer el rostro de personajes como Iván el Terrible, Tutankamón, el hombre del hielo Ötzi y, claro, numerosas víctimas que, al ser identificadas por sus familiares, permiten muchas veces también atrapar a los responsables de su muerte.

Estas mediciones también nos han enseñado que, más allá de la máscara de piel y músculos que nos cubre, nuestro rostro está marcado, sobre todo, en nuestro cráneo, lo que elimina fantasías sobre el transplante de cara que es la esperanza de muchas personas de poder volver a tener un rostro con un aspecto y funcionalidad adecuados. Que no es poco.

Rechazo e inmunosupresión La cirugía reconstructiva puede utilizar injertos de piel o músculo tomados del propio individuo afectado o de otra persona. En este segundo caso, suele presentarse una reacción llamada “rechazo”, pues el sistema inmune del receptor detecta el tejido extraño y lo ataca como lo haría con cualquier infección. Para disminuir el riesgo de rechazo, se buscan donantes que tengan similitud con el receptor en genes que disparan la creación de anticuerpos por parte del organismo receptor. Aún así, en muchos casos los receptores deben tomar durante toda su vida medicamentos que suprimen al sistema inmune, para evitar el rechazo.